解读《2011年公立医院改革试点工作安排》

　　国务院办公厅日前印发《2011年公立医院改革试点工作安排》。《工作安排》明确，公立医院改革试点已进入点面结合、边试边推的新阶段，既要在全国实施一批看得准、见效快的改革措施，又要大力推动试点城市在“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”等重大体制机制综合改革方面积极探索。

　　一、《工作安排》主要内容

　　（一）四大因素“催促”公立医院加快改革步伐

　　2011年是医改三年任务的攻坚之年，也是“十二五”的开局之年。从当前深化医改的形势、地方进展和各方反应来看，迫切需要加快公立医院改革的步伐。

　　第一，公立医院改革在医改中的地位日益凸显。公立医院是人民群众看病就医的主要场所。当前人民群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题，主要集中在大型公立医院。公立医院改革对医改其他任务有重要的制约和支撑作用，关乎医改全局，影响医改成败。

　　第二，改革措施的内在关系要求加快改革步伐。2010年，各地从大局出发进一步挖掘公立医院内部潜力，推出了一系列的便民惠民措施，取得初步成效。随着工作深入，迫切要求推进体制机制综合改革、建立长效机制。

　　第三，群众对推进公立医院改革试点的期待更加迫切。医改三年工作任务进入攻坚年，群众要求加快公立医院改革步伐的呼声日益强烈，公立医院改革仅局限在少数试点城市难以适应群众的期望。

　　第四，加快推进改革面临难得机遇。公立医院经过30多年的发展，在规模、能力和水平方面得到长足发展，为加快改革提供了物质和技术保障。各级政府对卫生的重视，形成了有利于解决公立医院体制性、机制性和结构性矛盾的领导体制和社会氛围。近一年的试点探索，改革的重点、措施和路径日趋清晰，试点城市推进改革的具体措施和做法，为进一步推进改革积累了经验。

　　（二）“四个分开”推动公立医院体制机制突破

　　根据《工作安排》，公立医院主要以“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”为核心开展重大体制机制改革综合试点，争取有所突破。

　　在推进管办分开方面，一是加强卫生行政部门的全行业管理职责，所有医疗卫生机构均由卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管；二是建立统一、高效、权责一致的公立医院管理体制，采取设立专门管理机构等多种形式，履行政府举办公立医院提供公共服务的职能。

　　在推进政事分开方面，一是探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构；二是理顺公立医院所有者和管理者责权；三是完善院长选拔任用、激励约束措施；四是研究建立以公益性为核心的公立医院绩效考核体系；五是加强对公立医院履行功能定位和发展建设、投融资行为的监管，强化预算、收支、资产、成本核算与控制等财务管理的监管。

　　在推进医药分开方面，一是改革以药补医机制。探索医药分开的多种具体途径，鼓励通过收付费制度改革解决以药补医问题；二是研究合理调整药品和医疗服务价格；三是落实对公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等政府投入政策。

　　在推进营利性与非营利性分开、完善医疗机构分类管理制度方面，要完善医疗机构分类管理制度，严格界定社会资本举办医疗机构的经营性质，按照经营性质规范管理。

　　（三）四项举措“平衡”医疗资源分布

　　医疗资源在城乡、区域的分配不均衡，不仅造成看病难，而且加剧了看病贵。因此，必须解决宏观资源配置问题，才能从根本上缓解“看病难、看病贵”问题。为此，《工作安排》明确，将从四方面促进医疗资源的合理配置。

　　一是优化公立医院结构布局。包括制定公立医院设置与发展规划，明确公立医院的功能、数量、布局；调整公立医院结构布局，重点加强新区、郊区、卫星城区等薄弱区域和儿科、妇产、精神卫生、传染病、老年护理、康复等薄弱领域的建设；推进公立中医(含民族医药)医院改革发展。

　　二是优先建设发展县级医院。具体包括整体提高县级医院水平，使农村常见病、多发病、危急重症和部分疑难复杂疾病在县域能够得到基本解决；深化城市医院对口支援县级医院工作，加强县级医院骨干人才培养；选择300个覆盖县域人口较多、基础较好的县医院开展综合改革试点。

　　三是建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制。完善规范有序就医的引导政策，加强县级医院对乡镇卫生院的支持，在城市公立医院与社区卫生服务机构之间建立长期稳定的分工协作机制，鼓励大医院医生到基层出诊，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊、上下联动的就医模式。

　　四是加快推进医院信息化建设。研究建立全国统一的医院信息化建设标准体系，统一规划，整合资源，逐步完善与区域卫生信息系统衔接的、以电子病历建设和医院管理为重点的医院信息化网络；推动县级医院与城市三级医院开展远程医疗活动，充分发挥优质医疗资源的辐射作用。

　　（四）三方面惠民便民措施推行全国

　　围绕群众关心的安全、质量、服务、费用等问题，《工作安排》提出在全国推行三大方面的惠民便民措施，让群众尽快享受到改革带来的实惠。

　　在改善群众看病就医感受方面，一是在三级医院普遍开展预约诊疗服务；二是优化医院门急诊环境和流程；三是广泛开展便民门诊服务，普遍开展双休日及节假日门诊；四是推广优质护理服务，在全国三级医院全部启动实施优质护理服务。

　　在控制医药费用方面：一是探索多种基本医疗保障付费方式改革；二是实现基本医疗保障费用直接结算；三是优先配备、使用基本药物，广泛使用适宜技术；四是完善药品集中招标采购办法，在保证质量的情况下降低采购成本和价格；五是加强医院财务管理，实施成本核算与控制；六是加强医药费用的监管控制，并将一些控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制和绩效考核范围。

　　在加强医疗安全质量监管方面，将继续研究制定适应基本医疗需求的临床路径，不断扩大实施医院和病种范围；督促指导医院加强学科建设和人才队伍建设；开展医疗安全质量评价工作，组织开展专项检查治理活动，建立患者投诉处理机制，提高群众满意度。

　　（五）六项措施调动医务人员积极性

　　我国有800多万医疗卫生人员，每年完成诊疗活动50多亿人次。医务人员是医疗卫生服务的主力军，公立医院改革试点要取得成效，必须依靠每个医务人员的不懈努力。

　　2011年，将重点采取以下措施调动医务人员积极性：一是完善公立医院人事和收入分配制度，做到多劳多得、优绩优酬，提高临床一线护士和医师工资待遇水平。二是合理确定公立医院人员编制，研究解决护士不足和支援农村、基层人员编制问题。三是营造良好的医疗执业环境，使其安心从医。四是创造良好的职业发展条件，建立并贯彻落实全科医生和专科医生规范化培训制度，加强临床重点专科建设，使医务人员不断提高医疗服务水平和能力。五是促进医务人员合理流动，使其在流动中优化配置，充分发挥价值。六是弘扬崇高的职业操守，提高职业荣誉感，忠诚为病人服务。

　　二、解读《工作安排》

　　（一）公立医院改革推进策略改变

　　1.从“三年试点摸经验”到“边试边推”

　　尽管在医改五项重点工作中最后一个起跑，但公立医院改革试点正在奋力加速前进。

　　作为医改的难中之难，公立医院改革最初的思路是“三年试点摸经验”，后来提速到“一年试点，一年推开”，继而又提出“加快推进”。此次国办文件的出台标志着公立医院改革已经进入点面结合、边试边推的新阶段。公立医院改革一再提速，不难看出，政府强烈期待改革尽快趟出一条路来。

　　尽管医改推进2年来，在基本公共卫生服务上下了苦功夫，打疫苗、发叶酸，医保持续扩大覆盖面、提高报销比例，服务体系也在加紧建设。但要看到，公立医院改革在医改中承担重要角色，关乎医改全局，影响医改成败，不仅关系到百姓对医改的感受，对其他四项基本任务也有着重要的制约和支撑作用。比如，医疗保障制度的逐步健全释放了群众看病就医的需求，这就需要发展医疗服务体系予以满足，如果公立医院还是高成本运行，不能有效控制费用，基本医疗保障制度给群众带来的好处就会被稀释。如果公立医院不明确功能定位、控制盲目扩张，而是与基层医疗卫生机构争夺病人和资源，基层医疗卫生服务体系就难以真正发展，强基层就无法实现。此外，四项基本任务在全国全面推进提高了群众对医改的预期，如果公立医院改革仅局限于少数试点城市，就难以适应广大群众的要求。这就需要在全面总结公立医院改革试点经验的基础上，选择一些切实可行的政策措施，在全国推广。

　　2.坚持“两条腿走路”

　　在全国实施一批看得准、见效快的措施，是要让更多百姓尽快感受到改革带来的实惠，改善百姓的就医体验。事实上，卫生系统从2005年开展医院管理年活动，去年接连推行优质护理服务、预约诊疗、无假日门诊等一系列便民惠民改革措施，但是需要看到，服务和管理的改进到了一定程度，如果不撬动体制机制的障碍，改革将难以持续进行。比如，推行优质护理服务工程，就要正视护士人力不够、护理服务价格与成本严重倒挂等问题，有些地方一级护理才9元，而调整服务收费、解决护士编制不足都涉及体制机制。再比如，推行无假日门诊，医务人员劳动强度更大了，要调动他们的积极性，就要提高待遇，这就带来服务成本的增加，需要解决补偿问题。因此，只有在重大体制机制改革上迎难而上，不回避，不绕行，公立医院改革才能可持续进行。

　　（二）资源调整：为看病难开一剂良药

　　1.6个“不平衡”是看病难祸首

　　医疗资源配置不合理是看病难的根本原因，目前这种不合理表现为6个失衡：区域发展不平衡，外地病人涌向大城市，大医院门诊持续爆棚；区域布局不合理，三级医院扎堆在市区，郊区百姓看病难；城乡发展不平衡，县域医疗卫生服务能力不强；科室发展不平衡，儿科、妇产科等风险大、不赚钱的科室日渐萎缩，医院热衷上移植、搞介入；急性病、慢性病诊疗发展不平衡，慢性病诊疗收入低，造成康复、老年护理、精神卫生服务提供不足；公立医院和民营医院发展不平衡，民营医院底子薄、学科弱。

　　一年来，各试点城市围绕资源调整积极探索。按照《工作安排》，优化公立医院布局结构，优先建设发展县医院，建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制，鼓励和支持社会资本举办医疗机构，加快推进医院信息化建设，这些已经被实践证明是成熟的、有共识的措施，将在今年与一系列公众反映较好的惠民便民措施一起，在全国范围内推开。

　　2.宏观调控“做实”区域卫生规划

　　区域卫生规划是资源调整最关键的措施，卫生部门喊了多年，但各地一直执行不力，没有取得明显成效。一些大医院盲目扩张规模，大型设备不断翻新，造成医疗费用大幅上涨。而由于公立医院的垄断地位，政府的规划往往是一纸空文，对于医院的“踩红线”、“犯规”行为，没有强制措施，约束力不够。

　　《工作安排》中再次重申，强化区域卫生规划，完善区域医疗机构设置规划指导原则，研究制定全国不同类型地区医疗资源配置的指导标准，制定公立医院布局结构调整的指导意见。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为，采取新建、改扩建、迁建、整合、转型等方式，优化配置公立医院资源。重点加强新区、郊区、卫星城区等区域和儿科、妇产、精神卫生、传染病防控、老年护理、康复等领域的医疗服务能力建设。

　　试点城市中有123个市区制定了区域医疗机构设置规划，96个市区推进公立医院结构布局调整，组建了24个医疗集团。继上海市实行“5+3+1”工程，对医疗资源布局进行大调整后，北京市也祭出大手笔，对部分三级综合医院实行整体搬迁，引导优质医疗资源向郊区辐射。

　　3.综合改革“做强”县医院

　　县医院上接城市优质医疗资源，下连乡镇卫生院和村卫生室。2010年，县及县级市医院诊疗人次约为6.9亿，县医院平均开放床位占全国医院床位总数的39%，住院人次占全国公立医院总量的47%，病床使用率达到92%，人均诊疗费用大大低于全国平均水平。我国县域居民超过9亿，占全国总人口的70%，大力支持县医院发展已经成为共识，优先建设发展县医院被写入《工作安排》。

　　根据《工作安排》，中央今年再支持300所以上县级医院（含中医医院）标准化建设。在能力建设上，继续实施“万名医师支援农村卫生工程”，在全国推行城市三级医院向县级医院轮换派驻医生制度，每个县不少于1所医院，每所医院不少于5名医生。妥善解决城市医院派驻人员涉及的人员编制和补助问题。在人才培养上，遴选6000名左右县级医院骨干医师到对口的三级医院进修学习。完善县级卫生人才职称评价标准，突出临床技能考核，淡化论文和外语要求。逐步推进县级医院综合改革。在全国选择300所服务人口较多、基础较好的县级医院进行以人事管理和收入分配、绩效考核、优质护理服务、支付方式、调整医疗服务价格、实施临床路径、推进信息化建设等为重点的综合改革试点。

　　因探索开展综合改革，陕西省子长、府谷等县成为县域医改的样板。样板县的经验说明，牢牢抓住县医院这个龙头，加大政府投入，推行以人事管理和收入分配、绩效考核等为重点的综合改革，不仅可以增强县医院的服务能力，解决县域群众看病就医问题，也可以分流患者，缓解城市大医院的压力，为改革城市大医院创造条件。

　　4.分工协作机制“做稳”城市社区

　　公立医院与基层医疗卫生机构变竞争为协作，才能真正“强基层”，百姓也才能在家门口享受到优质、价廉的医疗服务，减少看病的奔波之苦。

　　《工作安排》提出，要总结各地医院与基层医疗卫生机构分工协作的工作经验，研究制定指导性文件。在全国20%的县（市）探索推进县乡纵向技术合作，提高农村医疗卫生服务体系的整体效率。在城市公立医院与社区卫生服务机构之间建立长期稳定的分工协作机制。采取签订长期合作协议等多种形式，综合运用医保支付、医药服务价格调整、财政投入等政策，鼓励大医院医生到基层出诊，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的格局。

　　（三）体制机制障碍有待突破

　　1.管办如何分开仍需探索

　　同级政府卫生发展和管理职能过于分散，协调难度大；层级政府卫生职责划分不合理，资源配置重叠，全行业和属地化管理难以落实，一直广受诟病。在改革公立医院管理体制方面，试点城市形成了4种管办分开模式。鞍山、七台河、芜湖、潍坊、鄂州、株洲、遵义等市的市政府成立了公立医院管理机构，在卫生部门下设执行机构；洛阳、北京成立了由卫生局管理的公立医院管理机构，对所管医院的人、财、物实行全面管理；镇江、宝鸡直接委托卫生行政部门履行出资人职责；马鞍山、昆明在卫生行政部门外成立公立医院管理机构，承担办医和国有资产管理职能。

　　个别试点城市公立医院改革试点方案延迟出台，也是卡在了不同部门对管办分开的不同理解和不同设计上。而据医改工作监测情况显示，全国已有100多个公立医院改革试点市（区）建立了公立医院管理机构，其中六成设在卫生行政部门内。对此，这位负责人认为，何种管理体制模式最优，需要长期跟踪、评估和比较，从中发现符合卫生规律和我国国情的模式加以推广。

　　《工作安排》在阐述管办分开时，有一句话引人关注：“各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务”。有关专家认为，这也体现了管办分开的思路。

　　2.合理补偿政策重在落地

　　加大投入，对医院进行科学合理的补偿一直被院长们寄予厚望。很多院长表示，补偿不到位，公立医院仍然靠经营维持运转，实现公益性就是一句空话。

　　在补偿机制改革方面，改革的政策支持环境需要进一步完善。尽管各地都增加了投入，但是总体而言，对公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等政府投入政策没有完全落实，而且缺乏稳定增长机制。在政府拨款方面，仅在一些地方得到落实，比如鞍山市对公立医院基本建设投入12亿元；北京市探索建立以成本核算为基础的财政补偿制度，药品实行差别加价，离退休人员经费政府将通过财政拨款予以全额保障；深圳市2009年全市卫生事业费总投入30.63亿元，财政补助占公立医院总收入的16.7%。在医药分开方面，仅有个别试点城市取消了以药补医机制，鞍山市通过财政补偿公立医院“五险一金”的方式取消了以药补医机制，广东省在6个城市开展药事服务费试点。其余各地的主要做法还是差别加价。总额预付、单病种付费等付费方式改革有待进一步推进。在探索调整医疗服务价格方面，只有江苏省和安徽省得到物价部门的批准，提高了全省护理收费标准。

　　《工作安排》已明确，药事服务费纳入基本医疗保障支付范围，但如何收取并没有明确的表述。有关专家认为，中央应尽快出台相关文件，明确各级财政投入比例和时间节点，探索通过财政补偿化解公立医院债务，改变过去财政投入零敲碎打的局面，尽快明确补偿思路，建立刚性的财政投入增长机制，同时改革医疗服务价格形成机制，调动医务人员积极性。

　　3.优质医疗资源亟待“扩容”

　　除了转换体制机制，优质医疗资源“扩容”也十分紧迫。

　　据介绍，2009年，我国执业（助理）医师为1.75人/千人口，而据世界卫生组织2008年统计，美国达2.6人/千人口、法国达3.4人/千人口。2009年，我国注册护士为1.39人/千人口，远低于2008年全球2.8人/千人口的平均水平；我国医护比为10.8，远低于2008年全球102.9的平均水平和世界银行102的建议医护比。2009年，全国卫生人员中，大专及中专学历者占71%，本科以上仅占24%，另有5%为高中及以下学历。与公众对医疗卫生服务越来越高的要求相比，我国医疗资源总量不足，其中优质资源短缺问题现阶段体现得特别突出，成为进一步深化医改的主要障碍。为什么有些老百姓不信任基层医疗服务？多元化办医理想格局为什么难以形成？医院假日门诊、优质护理工程为什么难以开展？重要原因之一就是我们的好医生、好护士还太少。这也是国家在公立医院改革中特别重视全科医生和专科医生规范化培训工作的主要原因。

　　附信息原文（部分）

　　卫生部详解2011年公立医院改革试点工作安排

　　新华网 2011年03月08日

　　为何要加快公立医院改革试点步伐？2011年公立医院改革试点工作安排有何亮点？……日前，国务院办公厅印发《2011年公立医院改革试点工作安排》，记者8日就此采访了卫生部相关负责人。

　　四大因素“催促”公立医院加快改革步伐

　　问：国务院办公厅下发《2011年公立医院改革试点工作安排》明确，要加快公立医院改革步伐？请问这有何背景和考虑？

　　答：2011年是医改三年任务的攻坚之年，也是“十二五”的开局之年。从当前深化医改的形势、地方进展和各方反应来看，迫切需要加快公立医院改革的步伐。

　　“四个分开”推动公立医院体制机制突破

　　问：《工作安排》中要求着眼制度建设，探索公立医院改革的基本路子。请问下一步公立医院将如何实现重大体制机制的改革创新？

　　答：根据《工作安排》，公立医院主要以“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”为核心开展重大体制机制改革综合试点，争取有所突破。

　　四项举措“平衡”医疗资源分布

　　问：我国产生“看病难、看病贵”问题的根本原因在于医疗资源总量不足和配置不合理。请问在推进结构性改革、合理配置医疗资源方面将有哪些举措？

　　答：医疗资源在城乡、区域的分配不均衡，不仅造成看病难，而且加剧了看病贵。因此，必须解决宏观资源配置问题，才能从根本上缓解“看病难、看病贵”问题。为此，《工作安排》明确，将从四方面促进医疗资源的合理配置。

　　三方面惠民便民措施推行全国

　　问：《工作安排》中明确，在全国实施一批见效快的公立医院改革措施。请问今年将在全国重点推进哪些便民惠民措施？

　　答：围绕群众关心的安全、质量、服务、费用等问题，《工作安排》提出在全国推行三大方面的惠民便民措施，让群众尽快享受到改革带来的实惠。

　　六项措施调动医务人员积极性

　　问：医务人员是为群众提供基本医疗卫生服务的主体，是推进医改的主力军。请问在调动医务人员积极性方面《工作安排》中有哪些措施？

　　答：我国有800多万医疗卫生人员，每年完成诊疗活动50多亿人次。医务人员是医疗卫生服务的主力军，公立医院改革试点要取得成效，必须依靠每个医务人员的不懈努力。

　　《2011年公立医院改革试点工作安排》解读一

　　公立医院改革推进策略改变

　　2011-03-08　来源：健康报

　　国务院办公厅日前印发《2011年公立医院改革试点工作安排》。卫生部公立医院改革试点协调工作小组办公室相关负责人告诉记者，以国务院办公厅的名义部署公立医院改革试点工作，在改革开放30余年来尚属首次，“这不仅说明政府已经把保障和改善民生作为首要任务，高度重视公立医院改革试点工作，同时也有在改革进入攻坚克难阶段，鼓舞大家斗志的意图。”

　　根据《工作安排》，卫生部和国务院医改办是公立医院改革的牵头单位。据悉，卫生部将整合力量，成立公立医院改革临时工作机构。

　　从“三年试点摸经验”到“边试边推”

　　尽管在医改五项重点工作中最后一个起跑，但公立医院改革试点正在奋力加速前进。

　　据一位全程参与文件起草的专家介绍，作为医改的难中之难，公立医院改革最初的思路是“三年试点摸经验”，后来提速到“一年试点，一年推开”，继而又提出“加快推进”。此次国办文件的出台标志着公立医院改革已经进入点面结合、边试边推的新阶段。公立医院改革一再提速，不难看出，政府强烈期待改革尽快趟出一条路来。

　　这位专家坦言，尽管医改推进2年来，在基本公共卫生服务上下了苦功夫，打疫苗、发叶酸，医保持续扩大覆盖面、提高报销比例，服务体系也在加紧建设。但要看到，公立医院改革在医改中承担重要角色，关乎医改全局，影响医改成败，不仅关系到百姓对医改的感受，对其他四项基本任务也有着重要的制约和支撑作用。比如，医疗保障制度的逐步健全释放了群众看病就医的需求，这就需要发展医疗服务体系予以满足，如果公立医院还是高成本运行，不能有效控制费用，基本医疗保障制度给群众带来的好处就会被稀释。如果公立医院不明确功能定位、控制盲目扩张，而是与基层医疗卫生机构争夺病人和资源，基层医疗卫生服务体系就难以真正发展，强基层就无法实现。此外，四项基本任务在全国全面推进提高了群众对医改的预期，如果公立医院改革仅局限于少数试点城市，就难以适应广大群众的要求。这就需要在全面总结公立医院改革试点经验的基础上，选择一些切实可行的政策措施，在全国推广。

　　据卫生部公立医院改革试点协调工作小组办公室相关负责人介绍，去年10月27日，在国务院医改领导小组第7次会议结束后，卫生部在系统总结各地改革做法和经验的基础上，着手起草《2011年公立医院改革试点工作安排》。卫生部对此高度重视，接连召开一系列会议，“一个月有部长参加的相关会议就达11次，创了纪录”。去年12月，卫生部又会同中央编办、发展改革委、财政部、人力资源和社会保障部，分别在北京、重庆和上海分片召开征求意见会，广泛听取地方意见和建议，反复修改。应该说，《工作安排》体现了中央医改精神，采纳了地方试点经验，也反映了百姓心声。今年1月18日，国务院医改领导小组第八次会议审议通过了《工作安排》。

　　坚持“两条腿走路”

　　根据《工作安排》，目前公立医院改革试点工作的推进策略是“两条腿走路”：既要在全国实施一批看得准、见效快的改革措施，又要大力推动试点城市在“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”等重大体制机制综合改革方面的积极探索。

　　为什么采取“两条腿走路”的策略？这位负责人说，在全国实施一批看得准、见效快的措施，是要让更多百姓尽快感受到改革带来的实惠，改善百姓的就医体验。事实上，卫生系统从2005年开展医院管理年活动，去年接连推行优质护理服务、预约诊疗、无假日门诊等一系列便民惠民改革措施，但是需要看到，服务和管理的改进到了一定程度，如果不撬动体制机制的障碍，改革将难以持续进行。

　　多位卫生行政管理者直言，公立医院改革不能绕过体制机制。比如，推行优质护理服务工程，就要正视护士人力不够、护理服务价格与成本严重倒挂等问题，有些地方一级护理才9元，而调整服务收费、解决护士编制不足都涉及体制机制。再比如，推行无假日门诊，医务人员劳动强度更大了，要调动他们的积极性，就要提高待遇，这就带来服务成本的增加，需要解决补偿问题。因此，只有在重大体制机制改革上迎难而上，不回避，不绕行，公立医院改革才能可持续进行。

　　《2011年公立医院改革试点工作安排》解读二

　　资源调整：为看病难开一剂良药

　　2011-03-09　来源：健康报

　　大医院外迁至城市新区，或兴办分院；为县医院“招兵买马”；综合医院与基层机构从竞争转向合作……各地试点已证明，医疗格局调整使百姓能更平等地享有优质医疗资源。随着《工作安排》的出台，这些已经被证明是成熟的、有共识的措施，今年将在全国范围内推开——

　　6个“不平衡”是看病难祸首

　　卫生部公立医院改革试点协调工作小组办公室相关负责人告诉记者，医疗资源配置不合理是看病难的根本原因，目前这种不合理表现为6个失衡：区域发展不平衡，外地病人涌向大城市，大医院门诊持续爆棚；区域布局不合理，三级医院扎堆在市区，郊区百姓看病难；城乡发展不平衡，县域医疗卫生服务能力不强；科室发展不平衡，儿科、妇产科等风险大、不赚钱的科室日渐萎缩，医院热衷上移植、搞介入；急性病、慢性病诊疗发展不平衡，慢性病诊疗收入低，造成康复、老年护理、精神卫生服务提供不足；公立医院和民营医院发展不平衡，民营医院底子薄、学科弱。

　　宏观调控“做实”区域卫生规划

　　记者在采访中了解到，区域卫生规划是资源调整最关键的措施，卫生部门喊了多年，但各地一直执行不力，没有取得明显成效。一些大医院盲目扩张规模，大型设备不断翻新，造成医疗费用大幅上涨。而由于公立医院的垄断地位，政府的规划往往是一纸空文，对于医院的“踩红线”、“犯规”行为，没有强制措施，约束力不够。

　　一位试点城市卫生局局长说，借助改革营造的氛围，强化政府宏观调控职能，把区域卫生规划和区域医疗机构设置规划“做实”的时机已经成熟。

　　记者了解到，试点城市中有123个市区制定了区域医疗机构设置规划，96个市区推进公立医院结构布局调整，组建了24个医疗集团。继上海市实行“5+3+1”工程，对医疗资源布局进行大调整后，北京市也祭出大手笔，对部分三级综合医院实行整体搬迁，引导优质医疗资源向郊区辐射。

　　综合改革“做强”县医院

　　分工协作机制“做稳”城市社区

　　公立医院与基层医疗卫生机构变竞争为协作，才能真正“强基层”，百姓也才能在家门口享受到优质、价廉的医疗服务，减少看病的奔波之苦。

　　记者了解到，镇江组建两大医疗集团，强化大医院对社区的帮扶，市、区两级投入6000多万元，推动两大集团所属14家社区卫生服务中心完成标准化建设任务，社区门急诊量增幅达35%，门急诊量占全市总量的52%，分工协作机制效果初步显现。

　　记者在各地采访时也发现，大医院对于分工协作的积极性已经被调动起来。中国医大一院院长徐克发现，今年该院的门诊量比去年同期稍有下降，因为随着对基层医院的帮扶，更多的病人留在了基层医院。在浙江省，浙医二院的协作医院已经有100多家，并与80余家基层医院开通了远程会诊系统，开展远程会诊8000余例。

　　但也有专家认为，在政府投入不足的情况下，分工协作机制的可持续性仍待研究。

　　《2011年公立医院改革试点工作安排》解读三

　　体制机制障碍有待突破

　　2011 年 3 月 10 日来源：健康报

　　“事非亲历不知难，有时甚至感到不能承受之重。”一位主管公立医院改革试点工作的官员这样形容过去一年的感受。卫生部部长陈竺也在两会期间接受采访时坦言，公立医院改革“实在太复杂”。卫生部公立医院改革试点协调工作小组办公室相关负责人指出，公立医院改革体制机制障碍如何突破，是今年试点工作的重要内容。

　　管办如何分开仍需探索

　　在多次业内召开的研讨会上，专家们都围绕何种管理体制模式最优展开激辩。个别试点城市公立医院改革试点方案延迟出台，也是卡在了不同部门对管办分开的不同理解和不同设计上。而据医改工作监测情况显示，全国已有100多个公立医院改革试点市（区）建立了公立医院管理机构，其中六成设在卫生行政部门内。对此，这位负责人认为，何种管理体制模式最优，需要长期跟踪、评估和比较，从中发现符合卫生规律和我国国情的模式加以推广。

　　合理补偿政策重在落地

　　有关专家告诉记者，在补偿机制改革方面，改革的政策支持环境需要进一步完善。尽管各地都增加了投入，但是总体而言，对公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等政府投入政策没有完全落实，而且缺乏稳定增长机制。在政府拨款方面，仅在一些地方得到落实，比如鞍山市对公立医院基本建设投入12亿元；北京市探索建立以成本核算为基础的财政补偿制度，药品实行差别加价，离退休人员经费政府将通过财政拨款予以全额保障；深圳市2009年全市卫生事业费总投入30.63亿元，财政补助占公立医院总收入的16.7%。在医药分开方面，仅有个别试点城市取消了以药补医机制，鞍山市通过财政补偿公立医院“五险一金”的方式取消了以药补医机制，广东省在6个城市开展药事服务费试点。其余各地的主要做法还是差别加价。总额预付、单病种付费等付费方式改革有待进一步推进。在探索调整医疗服务价格方面，只有江苏省和安徽省得到物价部门的批准，提高了全省护理收费标准。

　　记者发现，《工作安排》已明确，药事服务费纳入基本医疗保障支付范围，但如何收取并没有明确的表述。有关专家认为，中央应尽快出台相关文件，明确各级财政投入比例和时间节点，探索通过财政补偿化解公立医院债务，改变过去财政投入零敲碎打的局面，尽快明确补偿思路，建立刚性的财政投入增长机制，同时改革医疗服务价格形成机制，调动医务人员积极性。

　　优质医疗资源亟待“扩容”

　　这位负责人认为，除了转换体制机制，优质医疗资源“扩容”也十分紧迫。

　　据介绍，2009年，我国执业（助理）医师为1.75人/千人口，而据世界卫生组织2008年统计，美国达2.6人/千人口、法国达3.4人/千人口。2009年，我国注册护士为1.39人/千人口，远低于2008年全球2.8人/千人口的平均水平；我国医护比为10.8，远低于2008年全球102.9的平均水平和世界银行102的建议医护比。2009年，全国卫生人员中，大专及中专学历者占71%，本科以上仅占24%，另有5%为高中及以下学历。“与公众对医疗卫生服务越来越高的要求相比，我国医疗资源总量不足，其中优质资源短缺问题现阶段体现得特别突出，成为进一步深化医改的主要障碍。为什么有些老百姓不信任基层医疗服务？多元化办医理想格局为什么难以形成？医院假日门诊、优质护理工程为什么难以开展？重要原因之一就是我们的好医生、好护士还太少。这也是国家在公立医院改革中特别重视全科医生和专科医生规范化培训工作的主要原因。”这位负责人说。

　　优质医疗资源如何“扩容”？《工作安排》中提出，落实全科医生和专科医生规范化培训制度，建立100个规范化培训基地，招录1万人开展规范化培训。据悉，在已经开展的试点工作中，上海市首批近2000名住院医师已进入39家医院接受培训，天津市目前已有1720名本科及硕士毕业生进入全科医生、住院医师规范化基地接受培训。有关专家告诉记者：“培养一名好医生需要相当长的周期，在这方面，相关试点工作只能破题。解决优质医疗资源短缺问题，需要我们立即行动起来，做长期不懈的努力。”

　　2011年公立医院改革试点工作安排解读:公立医院改革要触碰体制机制

　　卫生咨询网 2011-03-08

　　国务院办公厅日前印发《2011年公立医院改革试点工作安排》（解读见今日第3版）。《工作安排》明确，公立医院改革试点已进入点面结合、边试边推的新阶段，既要在全国实施一批看得准、见效快的改革措施，又要大力推动试点城市在“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”等重大体制机制综合改革方面积极探索。

　　提高临床一线护士和医师工资待遇水平

　　在充分调动医务人员积极性上，《工作安排》提出6方面措施。一是完善公立医院人事和收入分配制度，做到多劳多得、优绩优酬，提高临床一线护士和医师工资待遇水平。二是合理确定公立医院人员编制，研究解决护士不足和支援农村、基层人员编制问题。三是营造良好的医疗执业环境，构建和谐医患关系。四是创造良好的职业发展条件，落实全科医生和专科医生规范化培训制度，建立100个规范化培训基地，招录1万人开展规范化培训。五是促进医务人员合理流动，鼓励公立医院执业医师到基层医疗卫生机构开展执业活动。六是弘扬崇高的职业操守，加强医德医风建设。

　　改善社会资本举办医疗机构的执业环境

　　在推进形成多元化办医格局上，《工作安排》要求，细化鼓励和引导社会资本举办医疗机构的政策措施，给非公立医疗机构留出合理发展空间，改善社会资本举办医疗机构的执业环境，促进非公立医疗机构健康发展。

　　《工作安排》强调，各地区、各有关部门要充分认识公立医院改革的重要性、复杂性和紧迫性，加强领导，精心组织，周密部署，密切配合。各级政府要强化支持保障，加大投入，加强财政资金使用的管理，提高资金使用效益，制定完善有关配套政策。

　　加强卫生行政部门全行业管理职责

　　《工作安排》明确了2011年公立医院改革试点的工作思路、主要任务和有关要求。在开展重大体制机制综合改革试点上，《工作安排》提出，一是要推进管办分开，深化公立医院管理体制改革。加强卫生行政部门全行业管理职责，建立统一、高效、权责一致的政府办医体制。各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务。二是推进政事分开，完善公立医院法人治理机制。探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构，理顺公立医院所有者和管理者责权，完善公立医院院长任用、激励约束措施，研究建立以公益性为核心的公立医院绩效考核体系，加强对公立医院的监管。三是推进医药分开，完善公立医院补偿机制。改革以药补医机制，探索医药分开的多种具体途径，逐步取消药品加成政策，对公立医院由此减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。药事服务费纳入基本医疗保障支付范围。鼓励以收付费制度改革为切入点解决以药补医问题。研究合理调整医疗服务价格，落实对公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等政府投入政策。四是推进营利性与非营利性分开，完善医疗机构分类管理制度，加强对社会资本举办的医疗机构的监管。

　　在推进公立医院服务体系建设发展上，《工作安排》要求，一是优化公立医院布局结构，重点加强薄弱区域和薄弱领域医疗服务能力建设。二是优先发展县级医院，中央今年再支持300所以上县级医院标准化建设。人口数超过30万的县（市）2011年年底前基本建成1所二甲以上的公立医院。三是建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的格局。四是加快推进医院信息化建设，推动县级医院与城市三级医院开展远程医学活动，2011年完成边远地区500所县级医院与城市三级医院的远程会诊系统建设。

　　在推行惠民便民措施上，《工作安排》要求，一是改进群众就医服务，要普遍开展预约诊疗服务、优化医院门急诊环境和流程、广泛开展便民门诊服务并推广优质护理服务。二是控制医药费用，探索多种基本医疗保障付费方式改革，实现基本医疗保障费用直接结算，促进公立医院优先配备、使用基本药物，广泛使用适宜技术，完善药品集中招标采购办法，推进一般医用耗材集中招标采购，在保证质量的情况下降低采购成本和采购价格，加强医院财务管理，加强医药费用的监管控制。三是加强医疗安全质量监管，要研究制定适应基本医疗需求的临床路径，不断扩大实施医院和病种范围，开展医疗安全质量控制评价工作。

　　公立医院改革要动“三把刀” 专家:建院长培养机制

　　2011年03月29日　来源：中国经济周刊

　　近日，国务院办公厅正式发布了《关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》(下称《通知》)。

　　《通知》的发布引发了两种截然不同的评论：有官员认为，《通知》标志着公立医院改革进入了实际操作阶段，它触及到医药关系、医务人员利益、医疗资源配置等核心问题。而不少专家认为，《通知》并无太多突破和创新，它仍是公立医院改革原有思路的继承和延续，对于涉及公立医院改革中核心利益的问题没有明确的实施细则，精神意义大于实际意义。

　　对此，卫生部政策与管理研究专家委员、北京大学中国经济研究中心教授李玲表示：“《通知》中确有亮点，但还需下重力、动真格。”

　　亮点一

　　优先建设发展县级医院

　　专家建议：就地培养人才，解决“留得住”问题

　　“这是第一次在医改文件中提及建设发展县级医院的问题，这标志着基层医疗体系网的建设被提到了更为重要的高度。”李玲说。

　　县级医院既是城市医疗机构的最底层，又是农村医疗机构的最高层，因此，县级医院起到了极其重要的承上启下的作用，这个特殊的地位使县级医院成为了全国医疗网络的关键节点。

　　可是，县级医院的建设发展问题却始终难有突破。“关键在于缺人，缺人才。”李玲说，在中西部地区，很多县级医院连大专生都招不到、留不下，一些重要的医疗器材因为没人会用而被多年闲置。

　　就此问题，卫生部部长陈竺也曾坦言，基层医疗机构的硬件条件已得到很大改善，设备配置标准化程度非常高，但由于薪酬待遇、发展空间等诸多因素，好医生、全科医生很少愿意前往基层医疗机构。

　　因此，在此次的《通知》中“基层方案”正式出炉，其中包括四个关键点：每个县重点办好1所县级医院；深化城市三级医院对口支援县级医院工作，继续实施“万名医师支援农村卫生工程”；加强县级医院骨干人才培养；推进县级医院综合改革。

　　对于最关键的“人才问题”，陈竺表示，将通过“5+3”模式培养一批适合基层医疗机构的医生，并将为基层医生设特岗。“5+3”模式指的是为基层培养一批在专业医学院学习五年并在大型公立医院全科实践三年的医生。

　　“这样的人才还愿意回到基层去吗？”李玲担忧的是“留得住”的问题。“我提倡就地培养的方式，并给予他们各种优惠条件，如编制、待遇、培养机制等，让人才在基层扎下根来。”

　　为了实现“上下联动”，三级医院与县级医院结成了对口支援关系，可是，一些“对口支援”在培养互助情感的同时也滋生了矛盾。“县级医院送到三级医院培养的优秀人才被三级医院留了下来，这就是‘抢人才’。三级医院的指导医生到县级医院‘走穴’，不教学，乐于做手术，这就是‘抢手术’。”李玲说。“想要实现良性互动，就要建立符合现实条件的考核机制。”李玲认为，应该给三级医院和三级医院的指导医生设立一个考核激励制度，让提供帮助的医院和医生有成就感、荣誉感。“这是实现良性互动的重要推力。”

　　亮点二

　　完善公立医院院长任用制度

　　专家建议：建立院长培养机制

　　多年来，我国在公立医院院长的选拔、任用、培养和考核制度上都是较为模糊的，这就导致了“外科一把手”等医学专家当院长的普遍现状。

　　“医学专家当院长是有道理的，因为如果不懂医的人坐在‘一把手’的位置上也很难有威信，但是必须通过有效地培养让他们懂管理。”李玲认为，很多医学专家直接从科学家转身为管理者，他们不清楚自己的责权力度，甚至没有明确的未来预期。

　　“按照我国的现有规定，公立医院院长四年一个任期，一般最多连任两届，这就导致院长们在位置上本来就是边干边学，学得差不多了也就卸任了，其间的成本和成效是不成比例的。”首先，公立医院院长没有明确的选拔制度。“公立医院院长是不公开招聘的，一般是前任院长培养和指派下一任院长。”李玲认为，这种“接力棒”形式的交接会造成对管理能力的忽视和缺失，这也是导致院长效力不能完全发挥的根本原因。另外，我国没有院长培养机制。“在法国，公立医院的比例占到70%以上，有类似于我国行政学院的培养机构来专门培养院长，而在我国，是没有任何培养制度的，甚至是药企出资为院长做培训，开交流会。”李玲建议：“至少应该为院长们安排一个懂得宏观管理的助手，为他们提供管理学知识和相关建议。”

　　此次《通知》中最为引人注目的突破点就是“探索公开招聘院长，在任用或招聘中突出专业化管理能力。加强院长管理能力培训，推进院长职业化、专业化建设。按照国家政策指导建立院长收入分配激励机制和约束机制 ”。

　　“这是一个令人惊喜的开端。”李玲认为，管理的关键是在于成体系。首先，政府责任到位，做好公立医院的定位和发展模式的问题。其次，完善院长的任用、培养和考核制度，加强领导能力。第三，做好内部管理，提高公立医院的财务、人事、信息化等多方位管理能力。

　　亮点三

　　充分调动医务人员积极性

　　专家：对医生切身利益的重视远远不够

　　“说到底，医改的关键是人的问题，公立医院改革的核心也是解决人的问题，这个问题涉及到改革的总体思路。”李玲认为，很多改革建议都没有认识到医生的工作特点，比如建议对医生实行计件工资、鼓励医生多点雇用等，把医生等同于一般的简单劳动力。

　　“医生是一个很复杂的职业，医院的绝大多数医疗决策是由医生做出的，医生还要进行教学科研、风险决策。其实，医生同时承担相当于企业里的企业家、工人、营销人员、科研人员、财务人员的职能，还有心理抚慰、教育的职能。”李玲认为，“在医改过程中，对医生切身利益的重视程度还远远不够，不调动医务人员的积极性，医改是不可能成功的。”

　　以香港为例，“香港的医疗总费用只占GDP的5%，比例跟我们差不多，但是香港给市民提供了一个高水平的免费医疗体系。香港的钱花到哪里了呢？”李玲介绍说，香港的医疗费用投入的85%是花在医生、护士、管理人员身上，主要是医生和护士的工资和福利，只有15%的钱是用在医疗上。“从这个案例来分析，实际上，只要把医生的待遇保障起来了，他自然会帮你节省其他的医疗费用，而我们现在人力费用只占卫生总费用的20%，所以医生一直在提供过度服务，造成更大的浪费。”

　　此次的《通知》就将“提高临床一线护士和医师工资待遇水平”提上了日程。其中明确提出了完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬。

　　李玲提出：“就像我国过去国有企事业单位的体制一样，医生除了体面的工资待遇以外，主要提供了住房、教育、养老、职业发展等保障，还有配套的培养、晋升和流动机制，这样，医生的管理就非常容易，而且违规的成本非常高。”

　　李玲评价说：“解决好医务人员的激励问题将打开医改的关键一环，我期待着，在2011年，很多关键环节都能有所突破。”